El Gobierno estableció una nueva medida para prepagas y obras sociales: a partir de ahora se limitará la cobertura por lo que solo los médicos incluidos en las cartillas de cada compañía podrán emitir las recetas y órdenes para que los pacientes de planes cerrados puedan acceder a la atención o reembolsos de medicamentos y prácticas médicas.
La modificación fue informada este lunes a través de la resolución 3934/24 del Boletín Oficial y lleva la firma de Gabriel Gonzalo Oriolo, el titular de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
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Según lo establecido, la disposición sostiene que esta limitación, que comenzará a regir desde este lunes, busca “garantizar la sostenibilidad del sistema”. De esta manera, solo los prestadores de cartilla serán quienes podrán prescribir a los afiliados de planes cerrados. En el caso de que se requiera una cobertura de prescripciones que emita un profesional por fuera de la cartilla, el afiliado deberían pasarse a un plan abierto, que suele ser de un mayor costo.
De acuerdo con lo informado en la resolución, los agentes del Seguro de Salud, al presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud los planes de salud ofrecidos, deberán “acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan”.
Además, tendrán que “especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios”.
En el artículo 2°, se establece que “en el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”.
En el tercero, se solicita: “Adóptase el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución N° 4912/24″.
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Sobre el final, se determina que “solo en los casos en que se cumpla con lo dispuesto en los artículos 2° y 3°, los Agentes del Seguro de Salud podrán presentar para su análisis la erogación de una práctica médica y/o un medicamento ante la Superintendencia”.
Finalmente, indicaron que los requisitos de los artículos antes mencionados “son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. De no hacerlo, las prepagas y obras sociales no podrán solicitar el reintegro que administra el Estado.
La resolución detalla que “cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”. Además, advierte que “se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.
“En los planes cerrados, resulta imprescindible que este organismo cuente con información precisa sobre los médicos que prescriben las prácticas y medicamentos cubiertos por dichos planes, para verificar que dichos profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado. Esta verificación es esencial para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial”, sumaron.
La resolución también señala que “las resoluciones judiciales pueden obligar al Agente del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada o, en su defecto, imponer al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o a esta Superintendencia el pago total o parcial de la prestación médica o medicamento en cuestión”.
